List odmowy Medicare: Co dalej

Zawartość

• Dlaczego otrzymałem list odmowy Medicare?
• Rodzaje liter odmowy
• Ogólne zawiadomienie lub powiadomienie o braku ubezpieczenia Medicare
• Zawiadomienie o otrzymaniu zaawansowanego beneficjenta przez wykwalifikowany personel pielęgniarski
• Zawiadomienie beneficjenta o dodatkowej opłacie za usługę
• Zawiadomienie o odmowie ubezpieczenia (zintegrowane zawiadomienie o odmowie)
• Jak złożyć odwołanie?
• Co jeszcze mogę zrobić?
• Na wynos

• Listy odmowy Medicare informują o usługach, które nie zostaną objęte z różnych powodów.
• Istnieje kilka różnych rodzajów liter, w zależności od przyczyny odmowy.
• Pisma o odmowie powinny zawierać informacje o tym, jak odwołać się od decyzji.

Otrzymasz list odmowy Medicare, gdy Medicare zaprzecza pokryciu usługi lub przedmiotu lub jeśli określony przedmiot nie jest już objęty. Otrzymasz również list odmowy, jeśli obecnie otrzymujesz opiekę i wyczerpałeś swoje świadczenia.

Po otrzymaniu listu odmownego masz prawo odwołać się od decyzji Medicare. Procedura odwoławcza różni się w zależności od tego, która część Twojego ubezpieczenia Medicare została odrzucona.

Przyjrzyjmy się bliżej przyczynom, dla których możesz otrzymać list odmowy, i krokom, jakie możesz z tego podjąć.

Dlaczego otrzymałem list odmowy Medicare?

Medicare może wydawać listy odmowy z różnych powodów. Przykładami takich przyczyn są:

• Otrzymałeś usługi, które Twój plan nie uważa za konieczne z medycznego punktu widzenia.
• Masz plan Medicare Advantage (część C) i wyszedłeś poza sieć świadczeniodawców, aby otrzymać opiekę.
• Formuła planu lekarstw na receptę nie obejmuje leku przepisanego przez lekarza.
• Osiągnąłeś limit dni, w których możesz otrzymać opiekę w wykwalifikowanym zakładzie opieki.

Kiedy otrzymasz list odmowy Medicare, zazwyczaj zawiera on szczegółowe informacje o tym, jak odwołać się od decyzji. Szczegóły procesu odwoławczego omówimy w dalszej części tego artykułu.

Rodzaje liter odmowy

Medicare może wysłać ci kilka różnych rodzajów listów odmownych. Tutaj omówimy kilka popularnych rodzajów listów, które możesz otrzymać.

Ogólne zawiadomienie lub powiadomienie o braku ubezpieczenia Medicare

Otrzymasz Powiadomienie o braku ubezpieczenia Medicare, jeśli Medicare przestanie obejmować opiekę, którą otrzymujesz w ambulatoryjnej placówce rehabilitacyjnej, domowej agencji zdrowia lub wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej. Czasami Medicare może powiadomić lekarza, który następnie skontaktuje się z Tobą. Musisz zostać powiadomiony co najmniej 2 dni kalendarzowe przed końcem usług.

Zawiadomienie o otrzymaniu zaawansowanego beneficjenta przez wykwalifikowany personel pielęgniarski

Ten list powiadomi Cię o nadchodzącej usłudze lub przedmiocie w wykwalifikowanym zakładzie opieki, którego Medicare nie będzie obejmować. W takim przypadku Medicare uznało usługę za medycznie nieuzasadnioną i konieczną. Usługę można również uznać za opiekuńczą (niezwiązaną z medycyną), która nie jest objęta ubezpieczeniem.

Możesz także otrzymać to powiadomienie, jeśli zbliżasz się do spotkania lub przekroczenia dozwolonych dni w ramach części Medicare A.

Zawiadomienie beneficjenta o dodatkowej opłacie za usługę

To powiadomienie jest wydawane, gdy Medicare odmówił świadczenia usług na podstawie Części B. Przykłady możliwych odmówionych usług i przedmiotów obejmują niektóre rodzaje terapii, zaopatrzenie medyczne i testy laboratoryjne, które nie są uważane za medycznie konieczne.

Zawiadomienie o odmowie ubezpieczenia (zintegrowane zawiadomienie o odmowie)

To powiadomienie jest przeznaczone dla beneficjentów Medicare Advantage i Medicaid, dlatego nazywa się to zintegrowanym powiadomieniem o odmowie. Może odmówić ubezpieczenia w całości lub w części lub powiadomić Cię, że Medicare przerywa lub zmniejsza wcześniej zatwierdzony kurs leczenia.

Jeśli jakakolwiek część twojego listu odmownego jest dla Ciebie niejasna, możesz zadzwonić do Medicare pod numer 1-800-MEDICARE lub skontaktować się z firmą ubezpieczeniową, aby uzyskać więcej informacji.

Jak złożyć odwołanie?

Jeśli uważasz, że Medicare popełnił błąd odmawiając ubezpieczenia, masz prawo odwołać się od decyzji. Przykłady przypadków, w których możesz odwołać się, obejmują odrzucone roszczenie dotyczące usługi, leku na receptę, testu lub procedury, które Twoim zdaniem były konieczne z medycznego punktu widzenia.

To, jak złożysz odwołanie, zależy często od tego, której części Medicare dotyczy roszczenie. Oto krótki przewodnik na temat tego, kiedy i jak złożyć roszczenie:

Jeśli masz Medicare Part C i jesteś niezadowolony z tego, jak twój plan traktował cię podczas procesu odwoławczego, możesz złożyć skargę (skargę) do swojego Państwowego Programu Pomocy Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Przeczytaj uważnie procedurę odwoławczą swojego planu. Twój list odmowy zwykle zawiera informacje lub nawet formularz, którego możesz użyć do złożenia odwołania. Wypełnij całkowicie formularz, w tym swój numer telefonu, i podpisz swoje imię i nazwisko.

Poproś swojego lekarza o pomoc w złożeniu odwołania. Twój dostawca może dostarczyć oświadczenie o tym, dlaczego dana procedura, test, pozycja, leczenie lub leki są medycznie konieczne. Dostawca sprzętu medycznego może w razie potrzeby wysłać podobny list.

Co jeszcze mogę zrobić?

Po otrzymaniu listu odmownego Medicare i decyzji o wniesieniu odwołania, odwołanie zwykle składa się z pięciu etapów. Obejmują one:

• Poziom 1: ponowne ustalenie (odwołanie) z twojego planu
• Poziom 2: recenzja niezależnego podmiotu przeglądowego
• Poziom 3: przegląd przez Urząd ds. Rozpraw i Odwołań Medicare
• Poziom 4: przegląd dokonany przez Medicare Appeals Council
• Poziom 5: kontrola sądowa przez federalny sąd okręgowy (zwykle musi to być roszczenie przekraczające minimalną kwotę dolara, czyli 1670 USD na 2020 r.)

Bardzo ważne jest uważne przeczytanie i zrozumienie listu odmowy, aby uniknąć dalszych odmów w procesie odwoławczym. Możesz także podjąć inne działania, które pomogą Ci to osiągnąć:

• Zapoznaj się ponownie z zasadami planu, aby upewnić się, że odpowiednio je przestrzegasz.
• Zbierz jak najwięcej wsparcia od usługodawców lub innego kluczowego personelu medycznego, aby poprzeć swoje roszczenie.
• Wypełnij każdy formularz tak dokładnie i dokładnie, jak to możliwe. W razie potrzeby poproś inną osobę o pomoc w złożeniu wniosku.

W przyszłości możesz uniknąć odmowy ubezpieczenia, żądając preautoryzacji od firmy ubezpieczeniowej lub Medicare.

Na wynos

• Możesz otrzymać list odmowy Medicare, jeśli nie postępujesz zgodnie z zasadami planu lub jeśli Twoje świadczenia się skończyły.
• List odmowy zwykle zawiera informacje o tym, jak odwołać się od decyzji.
• Odwołanie się od decyzji tak szybko, jak to możliwe i przy jak największej liczbie szczegółów pomocniczych, może pomóc w unieważnieniu decyzji.