Twój przewodnik po tym, jak działa refundacja Medicare

Zawartość

• Rodzaje refundacji Medicare
• Uczestniczący dostawca
• Dostawca rezygnacji
• Nieuczestniczący dostawca
• Wyjątkowe okoliczności
• Zwrot kosztów Medicare i część A
• Zwrot kosztów Medicare i część B
• Zwrot kosztów Medicare i Medicare Advantage (część C)
• Zwrot kosztów Medicare i część D
• Zwrot kosztów Medicare i Medigap
• Jak złożyć wniosek o zwrot kosztów Medicare?
• Dolna linia

Jeśli masz oryginalny Medicare, przez większość czasu nie musisz się martwić o składanie wniosków o zwrot kosztów. Jednak zasady Medicare Advantage i Medicare część D są nieco inne.

Centra Medicare i Medicaid (CMS) ustalają stawki refundacji za wszystkie usługi i sprzęt świadczony odbiorcom Medicare. Kiedy dostawca akceptuje zlecenie, zgadza się zaakceptować opłaty ustalone przez Medicare. Dostawcy nie mogą obciążyć Cię różnicą między ich normalną stawką a opłatami ustalonymi przez Medicare. Większość płatności Medicare jest wysyłana do dostawców usług objętych częścią A i częścią B.

Pamiętaj, że nadal jesteś odpowiedzialny za spłatę wszelkich współpłatności, ubezpieczenia i odliczeń, które jesteś winien.

Według Kaiser Family Foundation płatności Medicare wyniosły w 2018 r. 731 mld USD za usługi na rzecz osób fizycznych. Pięćdziesiąt pięć procent tej kwoty dotyczyło części A i B, 32 procent dla płatności Medicare Advantage, a 13 procent dla części D obejmujących leki.

Rodzaje refundacji Medicare

Spójrzmy na główne typy dostawców Medicare dla oryginalnego Medicare (część A i B) i jak działa refundacja.

Uczestniczący dostawca

Większość dostawców należy do tej kategorii. Podpisali umowę z Medicare o przyjęcie zlecenia. Zgadzają się zaakceptować ustalone stawki CMS dla objętych usług. Dostawcy będą rozliczać Medicare bezpośrednio i nie musisz wnosić roszczenia o zwrot kosztów.

W rzadkich przypadkach dostawca może nie złożyć wniosku lub odmówić jego zgłoszenia i może bezpośrednio obciążyć Cię opłatą za usługi; jeśli jednak zaakceptują cesję, są odpowiedzialni za zgłoszenie roszczenia.

Jeśli próbujesz zmusić dostawcę do zgłoszenia roszczenia, a on odmówi, możesz zgłosić problem, dzwoniąc pod numer 1-800-MEDICARE lub infolinię Inspektora Generalnego pod numerem 800-HHS-TIPS.

Jeśli nie udało Ci się pozyskać dostawcy, możesz również złożyć wniosek o zwrot kosztów u swojego Wykonawcy Administracyjnego Medicare (MAC). Omówimy to szczegółowo nieco później.

Dostawca rezygnacji

Dostawcy ci nie akceptują Medicare i podpisali umowę, która ma zostać wykluczona. Jeśli pójdziesz do dostawcy rezygnacji, musisz zapłacić za wszystkie usługi. Stawki mogą być wyższe niż opłaty Medicare i nie można wnosić roszczeń o te opłaty, chyba że są one częścią ratunkowej opieki medycznej. Jesteś odpowiedzialny za bezpośrednie płacenie dostawcy.

Dostawca powinien podać informacje o swoich opłatach. Dobrym pomysłem jest potwierdzenie, że dostawca akceptuje zlecenie Medicare, aby uniknąć wyższych lub nieoczekiwanych opłat. Dostawcy rezygnacji są najmniejszą kategorią. Jednym z przykładów dostawcy rezygnacji jest psychiatra, z których wielu nie akceptuje Medicare.

Nieuczestniczący dostawca

Jeśli dostawca nie jest dostawcą uczestniczącym, oznacza to, że nie przyjmuje zlecenia. Mogą przyjmować pacjentów Medicare, ale nie wyrazili zgody na ustaloną stawkę Medicare za usługi.

Może to oznaczać, że za usługę trzeba zapłacić nawet o 15 procent więcej niż stawka zatwierdzona przez Medicare. Państwa mogą ograniczyć tę stawkę do 5-procentowego doładowania, zwanego również „opłatą ograniczającą”. Jest to maksymalna kwota, którą można obciążyć pacjentów Medicare po 20% współubezpieczeniu.

Nieuczestniczący dostawcy mogą nadal akceptować niektóre płatności Medicare za określone usługi, ale nie wszystkie. Jednak trwały sprzęt medyczny (DME) nie podlega zasadzie ograniczenia opłat.

Niektórzy nieuczestniczący dostawcy rozliczą Medicare, ale inni mogą poprosić Cię o bezpośrednią płatność i złożenie własnego wniosku o zwrot kosztów Medicare.

Wyjątkowe okoliczności

W niektórych przypadkach usługodawca może poprosić o podpisanie zawiadomienia o beneficjentach zaliczkowych (ABN), formularzu zrzeczenia się odpowiedzialności, który wyjaśnia, dlaczego dostawca uważa, że ​​dana usługa może nie być objęta Medicare. Formularz musi szczegółowo określać, dlaczego dostawca uważa, że ​​usługa może nie zostać objęta. Nie może to być ogólne powiadomienie ogólne.

Podpisując ABN, zgadzasz się na oczekiwane opłaty i akceptujesz odpowiedzialność za opłacenie usługi, jeśli Medicare odmówi zwrotu kosztów. Zadaj pytanie dotyczące usługi i poproś usługodawcę, aby najpierw złożył wniosek w Medicare. Jeśli nie określisz tego, rozliczenie zostanie naliczone bezpośrednio.

Zwrot kosztów Medicare i część A

Część Medicare A obejmuje:

• szpital
• zdrowie w domu
• wykwalifikowana pielęgnacja

Wszystkie koszty związane z usługami są pokrywane przez Medicare, jeśli jest to uczestniczący dostawca, który przyjmuje zlecenie Medicare. Ponosisz odpowiedzialność za swoją część (współpłacenie, odliczenie i ubezpieczenie monety).

W niektórych przypadkach może być konieczne zgłoszenie roszczenia, jeśli placówka nie zgłosi roszczenia lub otrzyma rachunek od dostawcy, ponieważ dostawca lub dostawca nie jest związany umową z Medicare.

Możesz sprawdzić status wszystkich pokrytych roszczeń z tytułu wydatków na dwa sposoby:

• Za pośrednictwem zawiadomienia podsumowującego Medicare wysyłanego do Ciebie co 3 miesiące
• Logując się do MyMedicare.gov, aby zobaczyć status roszczeń

Zwrot kosztów Medicare i część B

Część B Medicare obejmuje:

• wizyty lekarskie
• operacje ambulatoryjne
• leki na receptę podawane przez dostawcę opieki zdrowotnej
• niektóre zabiegi profilaktyczne, takie jak mammogramy i kolonoskopia
• niektóre szczepionki

Niektórzy nieuczestniczący lekarze mogą nie zgłosić roszczenia w Medicare i mogą obciążyć cię bezpośrednio za usługi. Wybierając lekarza, upewnij się, że akceptuje on zlecenie Medicare. Nieuczestniczący dostawcy mogą poprosić Cię o zapłatę z góry i złożenie roszczenia.

Pamiętaj, że nie możesz złożyć wniosku, jeśli udasz się do lekarza opt-out. Jesteś odpowiedzialny za całą opłatę, z wyjątkiem opieki w nagłych wypadkach.

Medicare nie płaci za usługi poza USA, z wyjątkiem szczególnych warunków, takich jak nagły wypadek, gdy nie ma w pobliżu lekarza lub placówki w USA. Medicare rozpoznaje te przypadki indywidualnie po złożeniu wniosku.

Medicare zapłaci za usługi na pokładzie statku w nagłych wypadkach lub urazach. Możesz złożyć wniosek, jeśli masz część B, jeśli lekarz prowadzący cię jest upoważniony do wykonywania zawodu w Stanach Zjednoczonych oraz jeśli jesteś zbyt daleko od placówki w USA, gdy zdarzyło się nagłe wystąpienie.

Zwrot kosztów Medicare i Medicare Advantage (część C)

Medicare Advantage lub część C działa nieco inaczej, ponieważ jest to ubezpieczenie prywatne. Oprócz ubezpieczenia obejmującego część A i część B można uzyskać dodatkowe ubezpieczenie, takie jak leczenie zębów, wzroku, leki na receptę i inne.

Większość firm będzie zgłaszać roszczenia dotyczące usług. Ponieważ Medicare Advantage jest prywatnym planem, nigdy nie wnioskujesz o zwrot z Medicare jakiejkolwiek zaległej kwoty. Złożysz wniosek do prywatnej firmy ubezpieczeniowej o zwrot kosztów, jeśli rozliczono Cię bezpośrednio z pokrytych kosztów.

Istnieje kilka opcji dla planów Advantage, w tym HMO i PPO. Każdy plan ma dostawców w sieci i poza siecią. W zależności od okoliczności, jeśli zobaczysz dostawcę spoza sieci, być może będziesz musiał złożyć wniosek o zwrot kosztów z planu. Pamiętaj, aby zapytać plan o zasady ubezpieczenia podczas rejestracji. Jeśli zostałeś obciążony opłatą za usługę objętą ubezpieczeniem, możesz skontaktować się z firmą ubezpieczeniową, aby zapytać, jak złożyć wniosek.

Zwrot kosztów Medicare i część D

Medicare część D lub ubezpieczenie na leki na receptę są zapewniane przez prywatne plany ubezpieczenia. Każdy plan ma swój własny zestaw zasad dotyczących tego, jakie leki są objęte ubezpieczeniem. Te reguły lub listy nazywane są formułami, a to, co płacisz, opiera się na systemie poziomów (leki ogólne, marka, leki specjalistyczne itp.).

Apteka (sprzedaż detaliczna lub wysyłkowa), w której wypełniasz swoje recepty, zgłosi roszczenia o objęte ubezpieczeniem leki. Musisz uiścić opłatę współfinansową i wszelkie dodatkowe ubezpieczenie. Jeśli sam płacisz za leki, nie możesz złożyć roszczenia w Medicare.Wszelkie roszczenia będą zgłaszane do twojego ubezpieczyciela.

Powody, dla których może być konieczne złożenie wniosku o leki z Części D, obejmują:

• zapłaciłeś za ubezpieczoną szczepionkę
• podróżowałeś poza swoim planem, zabrakło Ci leków i musiałeś je kupić
• podczas apteki poza siecią otrzymałeś leki na pogotowiu, przychodni lub w przychodni w „stanie obserwacji”
• nie miałeś dostępu do swoich leków z powodu stanu wyjątkowego lub katastrofy federalnej lub musiałeś je kupić

W niektórych przypadkach, jeśli lek nie jest objęty ubezpieczeniem lub jego koszt jest wyższy niż się spodziewasz, może być konieczne zwrócenie się do planu o ubezpieczenie.

Jeśli zapłaciłeś za leki, możesz poprosić o zwrot kosztów, wypełniając formularz wniosku o określenie zakresu ubezpieczenia. Jeśli nie zapłaciłeś za lek, Ty lub Twój lekarz możecie poprosić swój plan o „ustalenie ubezpieczenia” lub wyjątek w celu uzyskania ubezpieczenia. Możesz również złożyć pisemne odwołanie, aby uzyskać pokrycie kosztów leczenia.

Zwrot kosztów Medicare i Medigap

Medicare pokrywa 80 procent poniesionych kosztów. Jeśli posiadasz oryginalny Medicare, jesteś odpowiedzialny za pozostałe 20 procent, płacąc odliczenia, współpłatności i koasekurację.

Niektóre osoby kupują dodatkowe ubezpieczenie lub Medigap poprzez prywatne ubezpieczenie, aby pomóc zapłacić za niektóre z 20 procent. Istnieje 10 różnych planów, które oferują różne opcje zasięgu.

Medigap zapłaci tylko za przedmioty zatwierdzone przez Medicare i nie możesz kupić Medigap, jeśli masz plan Medicare Advantage. Z planami Medigap nie ma żadnych ograniczeń sieciowych. Jeśli dostawca akceptuje zlecenie, akceptuje Medigap.

Jeśli udasz się do dostawcy, który przyjmuje zlecenie Medicare, po zgłoszeniu roszczenia w Medicare saldo może zostać opłacone przez Twój plan Medigap. Pamiętaj, aby pokazać swoją kartę Medigap wraz z kartą Medicare swojemu dostawcy w momencie świadczenia usługi.

Po opłaceniu udziału przez Medicare saldo jest przesyłane do planu Medigap. Następnie plan wypłaci część lub całość w zależności od świadczeń z programu. Otrzymasz również wyjaśnienie świadczeń (EOB), w którym wyszczególniono, co zostało wypłacone i kiedy.

Jeśli zostałeś obciążony rachunkiem lub musiałeś zapłacić z góry, masz rok od daty doręczenia na złożenie wniosku o zwrot kosztów.

Jak złożyć wniosek o zwrot kosztów Medicare?

Jak wspomnieliśmy wcześniej, zdarza się, że musisz złożyć wniosek, jeśli masz oryginalny Medicare (część A i B), a usługodawca jest usługodawcą uczestniczącym.

Możesz sprawdzić wszelkie zaległe roszczenia, sprawdzając swoje Podsumowanie Medicare (wysyłane co 3 miesiące) lub odwiedzając MyMedicare.gov.

Złożenie wniosku jest prostym procesem. Wykonaj następujące kroki:

1. Gdy zobaczysz zaległe roszczenia, najpierw zadzwoń do usługodawcy z prośbą o złożenie roszczenia. Jeśli nie mogą lub nie chcą złożyć wniosku, możesz pobrać formularz i sam złożyć roszczenie.
2. Przejdź do Medicare.gov i pobierz Formularz wniosku o płatność za leczenie CMS-1490-S.
3. Wypełnij formularz, postępując zgodnie z podanymi instrukcjami. Wyjaśnij szczegółowo, dlaczego składasz roszczenie (lekarz nie złożył wniosku, dostawca wystawił rachunek, itd.), I podaj wyszczególniony rachunek z nazwą i adresem usługodawcy, diagnozą, datą i lokalizacją usługi (szpital, gabinet lekarski) oraz opis usług.
4. Podaj wszelkie dodatkowe informacje, które Twoim zdaniem będą pomocne w zwrocie kosztów.
5. Wykonaj i zachowaj kopię wszystkiego, co przesyłasz do swojej dokumentacji.
6. Wyślij formularz do kontrahenta Medicare. Możesz sprawdzić w katalogu kontrahenta, aby zobaczyć, gdzie wysłać roszczenie. Jest to również wymienione według stanu w skróconej informacji o programie Medicare lub można zadzwonić do Medicare pod numer 1-800-633-4227.
7. Na koniec, jeśli musisz wyznaczyć kogoś innego do złożenia wniosku lub porozmawiania z Medicare, wypełnij formularz „Upoważnienie do ujawnienia danych osobowych dotyczących zdrowia”.

Dolna linia

Original Medicare pokrywa większość (80 procent) kosztów pokrywanych w części A i części B, jeśli odwiedzasz uczestniczącego dostawcę, który przyjmuje zlecenie. Zaakceptują również Medigap, jeśli masz dodatkowe ubezpieczenie. W takim przypadku rzadko trzeba złożyć wniosek o zwrot kosztów.

Możesz śledzić wszystkie toczące się roszczenia, przeglądając Zawiadomienie podsumowujące Medicare online lub w wiadomości e-mail.

Masz rok od daty usługi na zgłoszenie roszczenia, jeśli usługodawca nigdy go nie zgłosił.

W kilku przypadkach może być konieczne opłacenie usług i złożenie wniosku o zwrot kosztów. Proces ten jest prosty do wykonania i dostępna jest pomoc. Jeśli masz pytania, możesz zadzwonić do I-800-MEDICARE lub udać się do Państwowego Programu Pomocy Ubezpieczenia Zdrowotnego (SHIP).

Nie składasz formularzy wniosków Medicare, jeśli masz prywatne plany Medicare Advantage, Medigap lub Medicare Część D. Medigap jest wypłacany po uregulowaniu roszczenia przez Medicare.

W przypadku prywatnych planów Medicare Advantage i części D należy złożyć bezpośrednio w planie. Warto zadzwonić do planu i zapytać, jak złożyć wniosek.