Jak drewniana ławka w Zimbabwe rozpoczyna rewolucję w dziedzinie zdrowia psychicznego

Dixon Chibanda spędził więcej czasu z Ericą niż większość jego pozostałych pacjentów. Nie chodziło o to, że jej problemy były poważniejsze niż u innych - była tylko jedną z tysięcy kobiet w wieku około 20 lat z depresją w Zimbabwe. Stało się tak, ponieważ przebyła ponad 160 mil, aby go poznać.

Eryka mieszkała w odległej wiosce położonej na wyżynach wschodniej części Zimbabwe, obok granicy z Mozambikiem. Pokryta strzechą chata jej rodziny była otoczona górami. Zwykle zajmowali się zszywkami, takimi jak kukurydza i trzymali kurczaki, kozy i bydło, sprzedając nadwyżki mleka i jaj na lokalnym rynku.

Eryka zdała egzaminy w szkole, ale nie mogła znaleźć pracy. Pomyślała, że ​​jej rodzina chce tylko, by znalazła męża. Dla nich rolą kobiety była żona i matka. Zastanawiała się, jaka może być cena jej narzeczonej. Krowa? Kilka kóz? Jak się okazało, mężczyzna, którego miała nadzieję poślubić, wybrał inną kobietę. Eryka czuła się całkowicie bezwartościowa.

Za dużo zaczęła myśleć o swoich problemach. W kółko myśli wirowały jej w głowie i zaczęły zaciemniać otaczający ją świat. W przyszłości nie widziała żadnej pozytywności.

Biorąc pod uwagę znaczenie, jakie Erica będzie miała dla przyszłości Chibandy, można powiedzieć, że ich spotkanie było fatalne. Tak naprawdę był to wynik bardzo wysokich szans. W tym czasie w 2004 r. W całym Zimbabwe, kraju liczącym ponad 12,5 miliona osób, pracowało tylko dwóch psychiatrów. Oba miały siedzibę w stolicy Harare.

W przeciwieństwie do swoich nieprzystosowanych kolegów w Harare Central Hospital, Chibanda ubrał się od niechcenia w koszulkę, dżinsy i buty do biegania. Po ukończeniu szkolenia psychiatrycznego na uniwersytecie w Zimbabwe znalazł pracę jako konsultant podróżny dla Światowej Organizacji Zdrowia. Wprowadzając nowe ustawodawstwo dotyczące zdrowia psychicznego w Afryce subsaharyjskiej, marzył o osiedleniu się w Harare i otwarciu prywatnej gabinetu - cel, jak mówi, dla większości lekarzy w Zimbabwe, kiedy się specjalizują.

Erica i Chibanda spotykali się co miesiąc przez około rok, siedząc naprzeciwko siebie w małym biurze w parterowym budynku szpitala. Przepisał Erici staroświecki lek przeciwdepresyjny o nazwie amitryptylina. Chociaż wiązało się to z szeregiem działań niepożądanych - suchość w ustach, zaparcia, zawroty głowy - prawdopodobnie z czasem znikną. Po około miesiącu Chibanda miała nadzieję, że Eryka może lepiej poradzić sobie z trudnościami w domu na wyżynach.

Możesz przezwyciężyć niektóre wydarzenia życiowe, bez względu na to, jak poważne, kiedy przychodzą pojedynczo lub w niewielkiej liczbie. Ale w połączeniu mogą zamienić się w śnieżkę i stać się czymś bardziej niebezpiecznym.

Dla Eryki było to śmiertelne. Odebrała sobie życie w 2005 roku.

Obecnie szacuje się, że 322 miliony ludzi na całym świecie cierpi na depresję, większość w krajach niezachodnich. Jest to główna przyczyna niepełnosprawności, oceniana na podstawie tego, ile lat „zaginęła” na skutek choroby, ale tylko niewielki procent osób z tą chorobą otrzymuje leczenie, które okazało się pomocne.

W krajach o niskich dochodach, takich jak Zimbabwe, ponad 90 procent ludzi nie ma dostępu do opartych na dowodach terapii mówionych lub nowoczesnych leków przeciwdepresyjnych. Szacunki są różne, ale nawet w krajach o wysokich dochodach, takich jak Wielka Brytania, niektóre badania pokazują, że około dwie trzecie osób z depresją nie jest leczonych.

Jak to ujął kiedyś Shekhar Saxena, dyrektor Departamentu Zdrowia Psychicznego i Nadużywania Substancji w Światowej Organizacji Zdrowia: „Jeśli chodzi o zdrowie psychiczne, wszyscy jesteśmy krajami rozwijającymi się”.

Ponad dekadę później życie i śmierć Eryki znajdują się na czele umysłu Chibandy. „Straciłem sporą liczbę pacjentów w wyniku samobójstwa - to normalne” - mówi. „Ale z Eriką czułem się, jakbym nie zrobił wszystkiego, co mogłem”.

Wkrótce po jej śmierci plany Chibandy zostały odrzucone. Zamiast otwierać własną prywatną praktykę - rolę, która w pewnym stopniu ograniczyłaby jego usługi dla bogatych - założył projekt, którego celem było zapewnienie opieki psychiatrycznej dla najbardziej defaworyzowanych społeczności w Harare.

„Są miliony ludzi takich jak Erica” - mówi Chibanda.

Podczas szkolenia psychiatrycznego w szpitalu Maudsley w Londynie pod koniec lat 80. Melanie Abas musiała zmierzyć się z niektórymi z najcięższych znanych postaci depresji. „Prawie nie jedli, prawie się nie poruszali, prawie nie mówili” - mówi o swoich pacjentach Abas, obecnie wykładowca międzynarodowego zdrowia psychicznego w King's College London. „[Oni] nie widzieli sensu w życiu” - mówi. „Absolutnie całkowicie płaskie i beznadziejne”.

Każde leczenie, które może podnieść tę formę choroby, uratuje życie. Odwiedzając ich domy i lekarzy rodzinnych, Abas upewnił się, że tacy pacjenci przyjmują recepty na leki przeciwdepresyjne wystarczająco długo, aby zaczęły działać.

Współpracując z Raymondem Levy'em, specjalistą od późnej depresji w szpitalu Maudsley, Abas odkrył, że nawet najbardziej oporne przypadki mogłyby zareagować, gdyby ludzie otrzymywali odpowiednie leki w odpowiedniej dawce przez dłuższy czas. Kiedy ta próba zawiodła, miała ostatnią opcję: terapię elektrowstrząsową (ECT). Mimo że jest bardzo złośliwy, ECT jest niezwykle skuteczną opcją dla niewielkiej liczby krytycznie chorych pacjentów.

„To dało mi dużo wczesnej pewności siebie”, mówi Abas. „Depresja była czymś, co można leczyć tak długo, jak długo się utrzymujesz”.

W 1990 r. Abas przyjął stanowisko badawcze w szkole medycznej Uniwersytetu Zimbabwe i przeniósł się do Harare. W przeciwieństwie do dnia dzisiejszego kraj miał własną walutę, dolar Zimbabwe. Gospodarka była stabilna. Hiperinflacja i walizki z gotówką, których potrzebowała, były już za dziesięć lat. Harare otrzymał przydomek Słonecznego Miasta.

Pozytywność zdawała się znajdować odzwierciedlenie w umysłach ludzi, którzy tam mieszkali. Ankieta przeprowadzona przez miasto Harare wykazała, że ​​mniej niż 1 na 4 000 pacjentów (0,001%), którzy odwiedzili oddział ambulatoryjny, miało depresję. „W wiejskich klinikach liczba zdiagnozowanych jako przygnębionych jest jeszcze mniejsza”, napisał Abas w 1994 roku.

Dla porównania, około 9 procent kobiet w Camberwell w Londynie było w depresji. Zasadniczo Abas przeprowadził się z miasta, w którym panowała depresja, do takiego, w którym - najwyraźniej - było tak rzadkie, że ledwo go zauważono.

Dane te mieszczą się w teoretycznym środowisku XX wieku. Mówiono, że depresja była chorobą z Zachodu, wytworem cywilizacji. Nie znaleziono go, powiedzmy, na wyżynach Zimbabwe ani nad brzegiem jeziora Wiktorii.

W 1953 r. John Carothers, kolonialny psychiatra, który wcześniej pracował w Mathari Mental Hospital w Nairobi w Kenii, opublikował raport dla Światowej Organizacji Zdrowia, w którym twierdził, że właśnie to. Zacytował kilku autorów, którzy porównali psychologię afrykańską z psychologią dzieci do niedojrzałości. We wcześniejszym artykule porównał „umysł afrykański” do europejskiego mózgu, który przeszedł lobotomię.

Biologicznie, pomyślał, jego pacjenci byli tak nierozwinięci jak kraje, w których mieszkali. Były karykaturami prymitywnych ludzi w zgodzie z naturą, zamieszkujących fascynujący świat halucynacji i czarownic.

Thomas Adeoye Lambo, wiodący psychiatra i członek ludu Joruba w południowej Nigerii, napisał, że badania Carothersa były niczym innym jak „uwielbionymi pseudonaukowymi powieściami lub anegdotami o subtelnym nastawieniu rasowym”. Dodał, że zawierały one tak wiele luk i niespójności, że „nie można ich już poważnie przedstawiać jako cennych obserwacji zasług naukowych”.

Mimo to poglądy takie jak Carothers były powtarzane przez dziesięciolecia kolonializmu, stając się tak powszechne, że uważano je za truizm.

„Sam pomysł, że ludzie w rozwijającym się narodzie czarnoskórym Afryki mogą albo potrzebować psychiatrii w zachodnim stylu, lub czerpać z niej korzyści, poważnie zaniepokoił większość moich angielskich kolegów”, napisał pewien psychiatra z Botswany. „Ciągle mówili lub sugerowali:„ Ale na pewno nie są tacy jak my? To pośpiech współczesnego życia, hałas, zgiełk, chaos, napięcie, prędkość, stres, który doprowadza nas do szaleństwa: bez nich życie byłoby cudowne. ”

Nawet jeśli depresja występowała w takich populacjach, uważano, że objawia się ona dolegliwościami fizycznymi, zjawiskiem znanym jako somatyzacja. Tak jak płacz jest fizycznym wyrazem smutku, bóle głowy i bóle serca mogą wynikać z leżącej u podstaw - „zamaskowanej” depresji.

Przydatna metafora nowoczesności, depresja stała się kolejnym podziałem między kolonizatorami a kolonizowanymi.

Abas, ze swoim doświadczeniem w solidnych badaniach klinicznych, zachowała takie antropologiczne punkty widzenia na wyciągnięcie ręki. Mówi, że w Harare jej otwartość pozwoliła jej na zajęcie się sprawami niezamieszanymi opiniami z przeszłości.

W 1991 i 1992 r. Abas, jej mąż i kolega Jeremy Broadhead oraz zespół lokalnych pielęgniarek i pracowników socjalnych odwiedzili 200 gospodarstw domowych w Glen Norah, dzielnicy o niskich dochodach i dużej gęstości w południowym Harare. Skontaktowali się z przywódcami kościoła, urzędnikami ds. Mieszkalnictwa, tradycyjnymi uzdrowicielami i innymi lokalnymi organizacjami, zdobywając zaufanie i zgodę na przesłuchanie dużej liczby mieszkańców.

Chociaż w Shona, najczęściej używanym języku w Zimbabwe, nie było odpowiednika słowa depresja, Abas odkrył, że istnieją lokalne idiomy, które zdają się opisywać te same objawy.

Dzięki rozmowom z tradycyjnymi uzdrowicielami i miejscowymi pracownikami służby zdrowia jej zespół to znalazł kufungisisalub „zbyt dużo myślenia” było najczęstszym deskryptorem stresu emocjonalnego. Jest to bardzo podobne do angielskiego słowa „przeżuwanie”, które opisuje negatywne wzorce myślowe, które często leżą u podstaw depresji i lęku. (Czasami zdiagnozowano razem pod ogólnym pojęciem „powszechne zaburzenia psychiczne” lub CMD, depresja i lęk często występują razem).

„Chociaż wszystkie [społeczno-ekonomiczne] warunki były różne”, mówi Abas, „widziałem coś, co uznałem za dość klasyczną depresję”.

Korzystanie z terminów takich jak kufungisisa jako narzędzia do badań przesiewowych Abas i jej zespół odkryli, że depresja była prawie dwa razy częstsza niż w podobnej społeczności w Camberwell.

Nie chodziło tylko o bóle głowy i bóle - brak snu i utrata apetytu. Utrata zainteresowania niegdyś przyjemnymi zajęciami. I głęboki smutek (kusuwisisa), który jest w jakiś sposób oddzielony od zwykłego smutku (suwa).

W 1978 roku opublikował socjolog George Brown Społeczne pochodzenie depresji, przełomowa książka, która pokazała, że ​​bezrobocie, przewlekła choroba u bliskich, obraźliwe relacje i inne przykłady długotrwałego stresu społecznego były często związane z depresją u kobiet.

Abas zastanawiał się, czy to samo dotyczy Harare w połowie świata, i przyjął metody Browna. Opublikowana w badaniu w 1998 r. Z jej badań wyłonił się silny wzorzec. „[Stwierdziliśmy], że w rzeczywistości wydarzenia o tym samym nasileniu spowodują taki sam wskaźnik depresji, niezależnie od tego, czy mieszkasz w Londynie, czy w Zimbabwe”, mówi Abas. „Po prostu w Zimbabwe tych wydarzeń było znacznie więcej”.

Na przykład na początku lat 90. prawie jedna czwarta dorosłych w Zimbabwe została zarażona wirusem HIV. Bez leków tysiące gospodarstw domowych straciło opiekunów, żywicieli rodziny lub jedno i drugie.

Na każde 1000 żywych urodzeń w Zimbabwe w 1994 r. Około 87 dzieci zmarło przed ukończeniem piątego roku życia, wskaźnik umieralności był 11 razy wyższy niż w Wielkiej Brytanii. Śmierć dziecka pozostawiła po sobie żal, traumę oraz, jak odkryli Abas i jej zespół, męża, który mógłby znęcać się nad żoną za jej „porażkę” jako matki. Aby zaostrzyć sprawę, w 1992 r. Kraj opisany jako największa susza w pamięci żywych dotknął kraj, wysychając koryta rzek, zabijając ponad milion sztuk bydła i pozostawiając puste szafki. Wszyscy zgarnęli żniwo.

Dodając do wcześniejszych raportów z Ghany, Ugandy i Nigerii, praca Abasa była klasycznym badaniem, które pomogło wykazać, że depresja nie była chorobą westernizowaną, jak kiedyś sądzili psychiatrzy tacy jak Carothers.

To było uniwersalne ludzkie doświadczenie.

Korzenie Dixona Chibandy znajdują się w Mbare, dzielnicy Harare o niskich dochodach, o rzut kamieniem - po drugiej stronie Simon Mazorodze Road - od Glen Norah. Jego babcia mieszkała tu przez wiele lat.

Mimo że jest pół godziny drogi od centrum miasta, Mbare jest powszechnie uważane za serce Harare. (Jako kelner, którego spotkałem pewnego wieczoru, ujął to: „Jeśli przyjedziesz do Harare i nie odwiedzisz Mbare, to nie byłeś w Harare”).

W jego centrum znajduje się rynek, do którego przyjeżdżają ludzie z całego kraju, aby kupować lub sprzedawać artykuły spożywcze, artykuły elektryczne i odzież retro, często podrobioną. Linia drewnianych szałasów jest linią ratunkową dla tysięcy ludzi, szansą w obliczu nieuniknionych przeciwności losu.

W maju 2005 r. Rządząca partia ZANU-PF, kierowana przez Roberta Mugabe, zainicjowała operację Murambatsvina lub „Wyczyść śmieci”. Było to ogólnokrajowe, wymuszone przez wojsko usunięcie środków utrzymania uznanych za nielegalne lub nieformalne. Szacuje się, że 700 000 osób w całym kraju, z których większość znajduje się w trudnej sytuacji, straciła pracę, mieszkanie lub jedno i drugie. Bezpośrednio dotyczyło to ponad 83 000 dzieci w wieku poniżej czterech lat.

Miejsca, w których mógł powstać opór, takie jak Mbare, zostały najbardziej dotknięte.

Zniszczenie odbiło się także na zdrowiu psychicznym ludzi. Przy bezrobociu, bezdomności i głodzie depresja znalazła miejsce do kiełkowania, jak chwasty wśród gruzów. I mając mniej zasobów, aby poradzić sobie z konsekwencjami zniszczenia, ludzie byli uwikłani w błędne koło ubóstwa i chorób psychicznych.

Chibanda był jedną z pierwszych osób, które zmierzyły psychologiczne żniwo operacji Murambatsvina. Po przeprowadzeniu ankiety w 12 klinikach zdrowia w Harare odkrył, że ponad 40 procent osób uzyskało wysokie wyniki w kwestionariuszach zdrowia psychicznego, z których większość osiągnęła próg kliniczny depresji.

Chibanda przedstawił te wyniki na spotkaniu z osobami z Ministerstwa Zdrowia i Opieki nad Dziećmi oraz Uniwersytetu Zimbabwe. „Zdecydowano wtedy, że trzeba coś zrobić”, mówi Chibanda. „I wszyscy się zgodzili. Ale nikt nie wiedział, co możemy zrobić. ”

W Mbare nie było pieniędzy na usługi zdrowia psychicznego. Nie było możliwości sprowadzenia terapeutów z zagranicy. A pielęgniarki, które już tam były, były zdecydowanie zbyt zajęte radzeniem sobie z chorobami zakaźnymi, w tym cholerą, gruźlicą i HIV. Niezależnie od rozwiązania - o ile rzeczywiście istniało - musiało być oparte na niewielkich zasobach, które kraj już posiadał.

Chibanda wrócił do kliniki Mbare. Tym razem miał uścisnąć dłoń ze swoimi nowymi kolegami: grupą 14 starszych kobiet.

Babki pracują w przychodniach zdrowotnych w całym Zimbabwe jako pracownicy służby zdrowia od lat 80. XX wieku. Ich praca jest tak różnorodna jak tysiące rodzin, które odwiedzają, i obejmuje wspieranie osób zarażonych wirusem HIV i gruźlicę oraz oferowanie edukacji zdrowotnej społeczności.

„Są opiekunami zdrowia” - mówi Nigel James, specjalista ds. Promocji zdrowia w klinice Mbare. „Te kobiety są bardzo szanowane. Tak bardzo, że jeśli spróbujemy cokolwiek bez nich zrobić, to na pewno się nie powiedzie. ”

W 2006 r. Zostali poproszeni o dodanie depresji do listy obowiązków. Czy mogą zapewnić podstawowe terapie psychologiczne dla mieszkańców Mbare?

Chibanda był sceptyczny. „Początkowo myślałem: jak to może działać z tymi babciami?” on mówi. „Nie są wykształceni. Myślałem w bardzo zachodnim, biomedycznym sensie: potrzebujesz psychologów, potrzebujesz psychiatrów. ”

Ten pogląd był i nadal jest powszechny. Ale Chibanda wkrótce odkrył, jakim zasobem były babcie. Nie tylko ufali członkom społeczności, ludziom, którzy rzadko opuszczali swoje miasteczka, ale mogli także tłumaczyć terminy medyczne na słowa, które rezonowałyby kulturowo.

Ponieważ budynki kliniki były już pełne pacjentów z chorobami zakaźnymi, Chibanda i babcie zdecydowały, że drewniana ławka umieszczona w cieniu drzewa zapewni odpowiednią platformę dla ich projektu.

Na początku Chibanda nazwał ją Ławką Zdrowia Psychicznego. Babcie uważały, że to brzmi zbyt medycznie, i martwiły się, że nikt nie będzie chciał usiąść na takiej ławce. I mieli rację - nikt tego nie zrobił. W trakcie dyskusji Chibanda i babcie wymyślili inną nazwę: Chigaro Chekupanamazano lub, jak się stało, Ławka przyjaźni.

Chibanda przeczytała, jak na początku lat 90. Abas i jej zespół zastosowali krótką formę terapii psychologicznej zwaną terapią rozwiązywania problemów. Chibanda pomyślał, że będzie to najbardziej związane z Mbare, miejscem, w którym codzienności są obfite. Terapia rozwiązywania problemów ma na celu przejście bezpośrednio do potencjalnych przyczyn stresu: problemów społecznych i stresorów w życiu. Pacjenci są kierowani do własnych rozwiązań.

W tym samym roku, w którym Abas opublikowała swoje dzieło z Glen Norah, wprowadzono kolejny element, który stał się ławką przyjaźni. Vikram Patel, Pershing Square profesor globalnego zdrowia w Harvard Medical School i współzałożyciel prowadzonego przez społeczność projektu Sangath w Goa w Indiach, przyjął badania Abasa dotyczące lokalnych idiomów cierpienia, aby stworzyć narzędzie przesiewowe na depresję i inne typowe zaburzenia psychiczne zaburzenia Nazwał to Kwestionariuszem Objawów Shona lub SSQ-14.

Było to połączenie tego, co lokalne i uniwersalne, z kufungisisa i depresja. I to było niezwykle proste. Za pomocą długopisu i kartki pacjenci odpowiadają na 14 pytań, a ich pracownik służby zdrowia może ustalić, czy potrzebują leczenia psychologicznego.

Czy w ostatnim tygodniu za dużo myśleli? Czy myśleli o zabiciu się? Jeśli ktoś odpowiedział „tak” na osiem lub więcej pytań, uznano, że potrzebuje pomocy psychiatrycznej. Mniej niż osiem i tak nie było.

Patel przyznaje, że jest to arbitralny punkt odcięcia. To robi najlepszą złą sytuację. W kraju o niewielkiej liczbie usług zdrowotnych SSQ-14 to szybki i opłacalny sposób przydzielania skąpych zabiegów.

Chociaż Chibanda znalazł badania wykazujące, że szkolenie członków społeczności lub pielęgniarek w zakresie interwencji w zakresie zdrowia psychicznego może zmniejszyć ciężar depresji na wiejskiej Ugandzie i w Chile, wiedział, że sukces nie jest gwarantowany.

Na przykład Patel, po przeprowadzce do Indii pod koniec lat 90. XX wieku, stwierdził, że leczenie psychologiczne nie jest lepsze niż podawanie pacjentom placebo. W rzeczywistości podawanie pacjentom fluoksetyny (Prozac) było najbardziej opłacalną opcją.

Chibanda, wspominając swoje czasy w Przychodniach z Eriką, wiedział, że to nie była opcja. „Nie było fluoksetyny” - mówi. "Zapomnij o tym."

Pod koniec 2009 roku Melanie Abas pracowała w King's College London, kiedy otrzymała telefon. „Nie znasz mnie”, przypomina sobie mężczyznę mówiącego. Powiedział jej, że wykorzystywał jej pracę w Mbare i jak to wyglądało. Chibanda powiedziała jej o ławce przyjaźni, babciach i ich szkoleniu w „siedmiostopniowym” leczeniu depresji, formie terapii rozwiązywania problemów, którą Abas zastosowała w jednym ze swoich pierwszych artykułów w 1994 roku.

Powiadomienia o kufungisisa został uwięziony w poczekalniach i korytarzach przychodni w Mbare. W kościołach, komisariatach policji i domach swoich klientów babcie omawiały swoją pracę i wyjaśniały, w jaki sposób „zbyt duże myślenie” może prowadzić do złego stanu zdrowia.

W 2007 roku Chibanda przetestował ławkę przyjaźni w trzech klinikach w Mbare. Chociaż wyniki były obiecujące - u 320 pacjentów nastąpiło znaczne zmniejszenie objawów depresyjnych po trzech lub więcej sesjach na ławce - nadal obawiał się powiedzieć Abasowi.

Uważał, że jego dane nie są wystarczające do publikacji. Każdy pacjent odbył tylko sześć sesji na ławce i nie było żadnych obserwacji. Co jeśli nawrót nastąpił miesiąc po rozprawie? I nie było grupy kontrolnej, co jest niezbędne, aby wykluczyć, że pacjent nie czerpał korzyści ze spotkań z zaufanymi pracownikami służby zdrowia i spędzania czasu z dala od swoich problemów.

Abas nie była w Zimbabwe od 1999 roku, ale nadal miała głębokie powiązania z krajem, w którym mieszkała i pracowała przez dwa i pół roku. Była podekscytowana, słysząc, że jej praca była kontynuowana po opuszczeniu Zimbabwe. Od razu postanowiła pomóc.

Chibanda wyjechała do Londynu, aby spotkać się z Abasem w 2010 roku. Przedstawiła go osobom pracującym nad programem IAPT (Improving Access to Psychological Therapies) w Maudsley Hospital, ogólnokrajowym projekcie, który rozpoczął się kilka lat wcześniej. Tymczasem Abas zastanawiał się nad danymi, które jej przesłał. Wraz z Ricardo Arayą, współautorem procesu o zastosowaniu tego rodzaju leczenia psychologicznego w Santiago w Chile, uznała, że ​​jest to warte opublikowania.

W październiku 2011 r. Opublikowano pierwsze badanie z ławki przyjaźni. Następnym krokiem było uzupełnienie braków - dodanie kontroli i włączenie działań następczych. Wraz ze swoimi kolegami z Uniwersytetu w Zimbabwe Chibanda złożył wniosek o fundusze na przeprowadzenie randomizowanego, kontrolowanego badania, które podzieliłoby pacjentów z Harare na dwie grupy. Spotykano się z babciami i poddawano terapii rozwiązywania problemów. Drugi otrzyma zwykłą formę opieki (regularne kontrole, ale bez terapii psychologicznej).

W 24 klinikach zdrowia w Harare przeszkolono ponad 300 babć w zaktualizowanej formie terapii rozwiązywania problemów.

Ponieważ bieda lub bezrobocie były często przyczyną problemów ludzi, babcie pomagały swoim klientom w tworzeniu własnych form generowania dochodu. Niektórzy prosili krewnych o mały kickstarter, aby kupić i sprzedać wybrane przez siebie wyroby, a inni szydełkowali torebki, znane jako Zee Bags, z kolorowych pasków z recyklingu plastiku (pierwotnie pomysł prawdziwej babci Chibandy).

„Nie mieli wcześniej interwencji na depresję, więc było to zupełnie nowe w podstawowej opiece zdrowotnej”, mówi Tarisai Bere, psycholog kliniczny, który przeszkolił 150 babć w dziesięciu klinikach. „Nie sądziłem, że zrozumieją to w ten sposób. Zaskoczyli mnie na wiele sposobów… Są gwiazdami. ”

W 2016 r., Dziesięć lat po operacji Murambatsvina, Chibanda i jego koledzy opublikowali wyniki z klinik, w których wzięło udział 521 osób z całego Harare. Chociaż zaczynając od tego samego wyniku na SSQ-14, tylko grupa z Ławki przyjaźni wykazała znaczny spadek objawów depresyjnych, znacznie poniżej progu ośmiu odpowiedzi twierdzących.

Oczywiście nie wszyscy uznali terapię za przydatną. Chibanda lub inny wyszkolony psycholog odwiedzał kliniki zdrowia, aby leczyć pacjentów z cięższymi postaciami depresji. W badaniu 6 procent pacjentów z łagodną do umiarkowanej depresją nadal znajdowało się powyżej progu powszechnego zaburzenia psychicznego i zostało skierowanych na dalsze leczenie i fluoksetynę.

Chociaż przemoc domowa zdawała się zmniejszać tylko w oparciu o to, co mówili klienci. Chociaż może być z tego wiele powodów, Juliet Kusikwenyu, jedna z pierwotnych babć, twierdzi, że najprawdopodobniej jest to produkt uboczny programów generowania dochodu. Jak mówi przez tłumacza: „Klienci zwykle wracają i mówią:„ Ach! Mam teraz trochę kapitału. Byłem nawet w stanie płacić czesne za moje dziecko. Nie walczymy już o pieniądze. ”

Chociaż Ławka przyjaźni jest droższa niż zwykła opieka, wciąż może oszczędzać pieniądze. Na przykład w 2017 r. Patel i jego koledzy z Goa wykazali, że podobna interwencja - zwana Programem Zdrowej Aktywności (HAP) - faktycznie doprowadziła do obniżenia kosztów netto po 12 miesiącach.

To ma sens. Nie tylko osoby z depresją rzadziej wracają do kliniki zdrowia, jeśli otrzymają odpowiednie leczenie, ale jest też coraz więcej badań wskazujących, że osoby z depresją są znacznie bardziej narażone na śmierć z powodu innych poważnych chorób, takich jak HIV, cukrzyca , choroby sercowo-naczyniowe i rak. Średnio długotrwała depresja skraca życie o około 7–11 lat, podobnie jak w przypadku intensywnego palenia.

Leczenie zdrowia psychicznego jest również kwestią wzrostu gospodarczego. Światowa Organizacja Zdrowia wyjaśnia to bardzo jasno: za każdego dolara zainwestowanego w leczenie depresji i lęku zwraca się cztery dolary, czyli 300 procent zysku netto.

Wynika to z faktu, że osoby poddane odpowiedniemu leczeniu mogą spędzać więcej czasu w pracy i być bardziej produktywne, kiedy tam są. Interwencje w zakresie zdrowia psychicznego mogą również pomóc ludziom zarobić więcej pieniędzy, przygotowując ich do rozwijania umiejętności emocjonalnych i poznawczych, które dodatkowo poprawiają ich sytuację ekonomiczną.

Prawdziwym testem jest to, czy projekty takie jak Friendship Bench w Harare i HAP w Goa są zrównoważone na dużą skalę.

Dotarcie tam jest ogromnym zadaniem. Kilka małych projektów rozsianych po całym mieście musi stać się inicjatywą krajową kierowaną przez rząd, która obejmuje rozległe miasta, izolowane wioski i kultury tak różnorodne jak różne narodowości.

Potem jest bardzo realny problem utrzymania jakości terapii w czasie. Michelle Craske, profesor psychologii klinicznej na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles, zbyt dobrze wie, że niespecjalistyczni pracownicy często konstruują własne metody terapii, zamiast trzymać się wypróbowanych i przetestowanych interwencji, do których zostali przeszkoleni zapewniać.

Po przeszkoleniu pielęgniarek i pracowników socjalnych w prowadzeniu terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) w 17 klinikach podstawowej opieki zdrowotnej w czterech amerykańskich miastach, Craske odkrył, że nawet po sesji nagraniowej nadal celowo zbaczali z tropu. Pamięta jedną sesję terapeutyczną, podczas której laicki pracownik służby zdrowia powiedział swojemu klientowi: „Wiem, że chcą, żebym to zrobił z tobą, ale nie zamierzam tego robić”.

Aby zwiększyć spójność terapii prowadzonych przez społeczność, Craske argumentuje, że korzystanie z platform cyfrowych - takich jak laptopy, tablety i smartfony - ma kluczowe znaczenie. Nie tylko zachęcają świeckich pracowników służby zdrowia do stosowania tych samych metod, co wyszkolony profesjonalista, ale także automatycznie śledzą, co miało miejsce w każdej sesji.

„Jeśli dodamy odpowiedzialność za pośrednictwem platform cyfrowych, myślę, że jest to świetny sposób” - mówi. Bez tego nawet udana kontrolowana próba może w przyszłości zacząć się rozpadać lub zawieść.

Powiedziano mi, że nawet w przypadku rozliczalności istnieje tylko jedna droga do zrównoważonego rozwoju: połączenie zdrowia psychicznego z podstawową opieką. Obecnie większość inicjatyw kierowanych przez społeczność w krajach o niskich dochodach jest wspierana przez organizacje pozarządowe lub granty uniwersyteckie badaczy. Ale są to umowy krótkoterminowe. Gdyby takie projekty były częścią publicznego systemu opieki zdrowotnej i otrzymywały regularną część budżetu, mogłyby być kontynuowane z roku na rok.

„To jedyna droga” - powiedział Patel w czerwcu 2018 r. Podczas globalnych warsztatów zdrowia psychicznego, które odbyły się w Dubaju. „W przeciwnym razie nie żyjesz w wodzie”.

Pewnego wiosennego poranka w East Harlem usiadłem na pomarańczowej ławce, która wygląda jak gigantyczna klocek Lego z Helen Skipper, 52-letnią kobietą z krótkimi dredami w kolorze jasnobrązowym, okularami o pół obręczy i głosem, który wydaje się drżeć wzloty i upadki jej przeszłości.

„Byłem zaangażowany w każdy system, który ma do zaoferowania Nowy Jork”, mówi. „Zostałem uwięziony. Wracam do zdrowia po nadużywaniu substancji. Wracam do zdrowia po chorobie psychicznej. Byłem w schroniskach dla bezdomnych. Spałem na ławkach w parku, na dachach ”.

Od 2017 r. Skipper pracuje jako organ nadzorczy w Friendship Benches, projekcie, który dostosował pracę Chibandy w Zimbabwe do nowego Departamentu Zdrowia i Higieny Psychicznej w Nowym Jorku.

Chociaż znajdują się w centrum kraju o wysokich dochodach, znajdują się tu również te same wydarzenia życiowe, które obserwowane są w Harare: ubóstwo, bezdomność i rodziny dotknięte uzależnieniami i HIV. W jednym z badań stwierdzono, że około 10 procent kobiet i 8 procent mężczyzn w Nowym Jorku doświadczyło objawów depresji w ciągu dwóch tygodni przed zapytaniem.

I chociaż w mieście jest mnóstwo psychiatrów, wiele osób nadal nie ma dostępu do swoich usług lub nie może ich uzyskać. Czy nauczono ich, aby trzymali swoje problemy w domu? Czy są ubezpieczeni? Czy są właścicielami lub wynajmują nieruchomości i mają numer ubezpieczenia społecznego? I czy stać ich na leczenie?

„To odcina dużą część tego miasta”, mówi Skipper.„Jesteśmy dla nich po prostu tutaj”.

Od początku swojej roli w 2017 roku Skipper i jej rówieśnicy spotkali się z około 40 000 osób w całym Nowym Jorku, od Manhattanu po Bronx, Brooklyn i East Harlem. Obecnie planują rozszerzyć zasięg na Queens i Staten Island.

W styczniu 2018 r. Chibanda podróżował od lata Harare do mroźnej zimy na wschodnim wybrzeżu. Spotkał się ze swoimi nowymi kolegami i Pierwszą Damą Nowego Jorku, Chirlane McCray. Był zaskoczony wsparciem burmistrza Nowego Jorku, Billa de Blasio, liczbą osób, do których dotarł projekt, oraz Skipper i jej zespół.

Chibanda wydaje się być w ciągłym ruchu. Oprócz pracy w ławce przyjaźni uczy on tai chi, pomaga dzieciom z trudnościami w uczeniu się w zdobywaniu nowych umiejętności i współpracuje z nastolatkami, które są nosicielami wirusa HIV. Kiedy spotkałem go w Harare, często nawet nie zdejmował torby z ramienia, gdy siadał.

Od czasu kontrolowanego procesu w 2016 r. Założył ławki na wyspie Zanzibar u wschodnich wybrzeży Tanzanii, na Malawi i na Karaibach. Wprowadza do swoich zespołów usługę przesyłania wiadomości WhatsApp. Za pomocą kilku kliknięć pracownicy służby zdrowia w społeczności mogą wysłać Chibandzie i jego koledze Ruth Verhey wiadomość tekstową w razie wątpliwości lub w przypadku szczególnie niepokojącego klienta. Mają nadzieję, że ten system „czerwonej flagi” może jeszcze bardziej ograniczyć samobójstwa.

Dla Chibandy największe wyzwanie nadal leży w jego własnym kraju. W 2017 r. Otrzymał grant na pilotażowe Ławki przyjaźni na obszarach wiejskich otaczających Masvingo, miasto w południowo-wschodniej części Zimbabwe. Podobnie jak w przypadku Mbare, ten region pagórkowatych wzgórz i drzew msasa o kolorze wina ma pretensje do prawdziwego serca Zimbabwe.

Pomiędzy XI i XV wiekiem rodowi Shona zbudowali ogromne miasto otoczone kamiennymi ścianami o wysokości ponad 11 metrów. Stało się znane jako Great Zimbabwe. Kiedy kraj uzyskał niepodległość od Wielkiej Brytanii w 1980 roku, nazwa Zimbabwe - oznaczająca „duże kamienne domy” - została wybrana na cześć tego cudu świata.

Ale to właśnie ta historia sprawia, że ​​tak ciężko jest tu pracować Chibandzie. Jeśli chodzi o mieszkańców Masvingo, jest on człowiekiem z zewnątrz, mieszkającym na zachodzie mieszkańcem stolicy, która jest bliższa swoim zwyczajom dawnym koloniom niż Wielkiej Zimbabwe.

Chociaż Chibanda mówi Shona, jest to zupełnie inny dialekt.

Jak powiedział mi jeden z kolegów Chibandy, który współpracuje przy wiejskim projekcie „Przyjaźń”, „Łatwiej jest to przedstawić w Nowym Jorku niż w Masvingo”.

„To prawdziwy test” - mówi Chibanda swoim kolegom, którzy siedzą wokół owalnego stołu, każdy z laptopem otwartym przed sobą. „Czy program wiejski może być zrównoważony w tej części świata?”

Jest za wcześnie, aby wiedzieć. Oczywiste jest, że podobnie jak w przypadku jego poprzednich projektów i oryginalnej pracy Abasa w latach 90. lokalna społeczność i jej interesariusze są zaangażowani na każdym etapie. Od czerwca 2018 r. Szkoleni są pracownicy służby zdrowia w Masvingo.

Chociaż proces ten staje się rutyną, ten wiejski projekt „Przyjaźń na ławce” zajmuje szczególne miejsce dla Chibandy. Jego pacjentka Eryka żyła i zmarła w górach na wschód od Masvingo, w miejscu, w którym takie usługi uratowały jej życie. Co jeśli nie będzie musiała płacić za przejazd autobusem do Harare? Czy musiała polegać wyłącznie na staromodnych lekach przeciwdepresyjnych? Co, jeśli mogłaby podejść do drewnianej ławki w cieniu drzewa i usiąść obok zaufanego członka swojej społeczności?

Takie pytania wciąż dręczą umysł Chibandy, nawet gdy rozmawiamy ponad dekadę po jej śmierci. On nie może zmienić przeszłości. Ale wraz ze swoim rosnącym zespołem babć i rówieśników zaczyna przekształcać przyszłość tysięcy ludzi żyjących z depresją na całym świecie.

W Wielkiej Brytanii i Republice Irlandii z Samarytanami można się skontaktować pod numerem 116 123. W Stanach Zjednoczonych krajowa linia ratunkowa zapobiegania samobójstwom to 1-800-273-TALK.

Dixon Chibanda, Vikram Patel i Melanie Abas otrzymali fundusze od Wellcome, wydawcy Mosaic.

To artykuł po raz pierwszy pojawił się Mozaika i jest ponownie opublikowany tutaj na licencji Creative Commons.